Alison Holt,Editor de assuntos sociais e
James Melley,produtor sênior
Folheto de famíliaAviso: este artigo contém detalhes perturbadores e referências a automutilação grave e morte
Apenas quatro meses depois de uma jovem ter morrido numa unidade de saúde mental de Londres, outra paciente tentou ferir-se em circunstâncias surpreendentemente semelhantes, segundo documentos vazados vistos pelo programa da BBC.
Alice Figueiredo, uma paciente do Hospital Goodmayes, administrado pelo North East London Mental Health Trust (NELFT), tentou se machucar usando sacos plásticos ou de lixo em 18 ocasiões, a maioria tirando-os do mesmo banheiro compartilhado. Na 19ª ocasião, em julho de 2015, ela conseguiu tirar a própria vida.
Apenas quatro meses depois, em novembro de 2015, outra jovem, também no bairro de Hepworth, tentou ferir-se usando um saco de lixo. Ela sobreviveu.
Os defensores da saúde mental dizem que isso sugere uma falha preocupante em aprender com as tragédias.
“É chocante e angustiante que isso ainda acontecesse quatro meses depois da morte de Alice”, diz Jane Figueiredo, mãe de Alice. “Os sacos de lixo poderiam e deveriam definitivamente ter sido removidos, mas em vez disso, os pacientes continuaram a correr riscos desnecessários”.
A NELFT afirma que todos os sacos de lixo foram removidos e “está empenhada em aprender com cada incidente e melhorar continuamente” o atendimento que presta.
NELFT e o ex-gerente distrital Benjamin Aninakwa serão condenados esta semana após um júri de Old Bailey concluiu que não fizeram o suficiente para manter Alice Figueiredo, de 22 anos, segura.
A BBC conversou com ex-pacientes do NELFT, familiares e ex-funcionários que têm experiência nos serviços comunitários e hospitalares do Trust ao longo dos dez anos desde a morte de Alice.
Levantam preocupações sobre a má gestão, manutenção de registos, avaliações de risco e escassez de pessoal que se estende ao longo dessa década.
Um e-mail, que dá detalhes do incidente de novembro de 2015, foi submetido a um inquérito interno encomendado pelo trust depois que os pais de Alice reclamaram dos cuidados que ela recebeu.
O relatório do inquérito, que foi visto pela BBC, nunca foi divulgado.
“As semelhanças entre esta jovem e (Alice Figueiredo) são surpreendentes em termos de apresentação, faixa etária, formação”, dizia o e-mail.
Prossegue dizendo que embora pareça ter havido “alguma aprendizagem” desde a morte de Alice, houve “evidências significativas” de que nem todos os incidentes foram devidamente relatados.
O hospital utilizou um sistema de gestão de riscos do NHS denominado Datix, onde os incidentes devem ser registados no sistema para ajudar a identificar riscos e padrões de comportamento.
O relatório diz que durante o tempo em que Alice esteve na enfermaria houve 81 incidentes ou quase acidentes que atenderam aos critérios para serem relatados via Datix, mas apenas 14 (17,2%) foram registrados no sistema.
No caso de Novembro, também houve uma subnotificação significativa. O relatório sugere que dos 45 eventos de automutilação envolvendo a jovem não identificada, 27 não aparecem no sistema de gestão de riscos, incluindo a tentativa de automutilação utilizando um saco de lixo.
A falta geral de registos na enfermaria significou que “foram perdidas oportunidades para gerir os pacientes com segurança”, concluiu o inquérito.
A NELFT afirma que removeu os sacos de plástico das enfermarias de acordo com as orientações nacionais e melhorou a manutenção de registos e a gestão de casos.
No geral, o relatório interno pinta o quadro de uma enfermaria onde havia pacientes muito doentes, escassez de pessoal – especialmente de enfermeiros – e um relacionamento fraco entre o gestor da enfermaria, Benjamin Aninakwa, e o psiquiatra consultor.
O relatório também afirma que 100% dos trabalhadores de apoio designados para observar Alice individualmente eram funcionários temporários.
Brian Dow, da instituição de caridade de saúde mental Rethink, diz que o documento mostra que a unidade não agiu com rapidez suficiente após a morte de Alice para proteger outros pacientes.
“As lições devem ser aprendidas e não se deve esperar ver uma repetição dos mesmos riscos e dos mesmos perigos poucas semanas depois”, disse ele.
“Você precisa ter uma cultura de abertura e transparência para poder aprender com os erros.”
Folheto de família“Jenny”, nome fictício, era uma paciente da enfermaria de Hepworth na mesma época que Alice. Eles se tornaram amigos íntimos. Ela diz que em vez de haver uma cultura aberta e transparente na enfermaria, a atmosfera parecia difícil e intimidadora para ela.
Ela compartilhou a declaração que fez à polícia que investigava a morte de Alice com a BBC. Nele ela se lembra de como Alice a ajudou a enfrentar a situação.
“Ela costumava me acordar todas as manhãs na ala de Hepworth com um grande abraço”, diz ela.
Ela descreve como os funcionários que deveriam cuidar deles muitas vezes não faziam as verificações ou observações necessárias.
“Em inúmeras ocasiões, testemunhei Alice pedindo para falar com membros da equipe que deveriam estar fazendo observações sobre ela, mas que estavam ocupados em seus telefones”, escreveu ela.
Ela também disse à polícia que os registros de observação detalhando o que os pacientes estavam fazendo, que são importantes para dar aos médicos uma noção de como a pessoa está lidando com a situação, eram frequentemente falsificados.
Jenny deixou o Hospital Goodmayes antes de Alice morrer. Ela agora mora em sua própria casa com apoio da comunidade, embora ainda sinta falta da amiga.
A BBC já destacou repetidas críticas à confiança por parte dos legistascom as preocupações mais recentes levantadas em maio de 2025, após a morte de um homem de 37 anos sob os cuidados da equipa comunitária do NELFT.
As críticas mais comuns dizem respeito à má qualidade da manutenção de registos, avaliações de riscos, gestão de riscos e planeamento de cuidados. A escassez de pessoal e a má comunicação também são destacadas em vários relatórios da última década.
Ex-funcionários que falaram com a BBC levantaram preocupações semelhantes.
Mark New era um funcionário sênior de apoio na equipe comunitária de saúde mental do fundo. Ele diz que foi um bom lugar para trabalhar durante a maior parte dos 15 anos em que esteve lá, mas as coisas pioraram a tal ponto que ele pediu demissão no início deste ano.
Ele diz que as revisões médicas e de gestão de cuidados obrigatórias nem sempre aconteciam, deixando algumas condições de pacientes sem tratamento, e alguns “estavam definhando em crise durante semanas… durante meses”.
“Tudo isso estava sendo repassado ao pessoal responsável, mas não estava sendo realmente reconhecido”, diz ele.
O trust operava um sistema de semáforos nos arquivos dos pacientes para indicar seu nível de necessidade e o risco que representavam para si próprios ou para terceiros. Sr. New diz que esses arquivos muitas vezes não foram preenchidos com precisão ou atualizados adequadamente, incluindo avaliações de risco.
O Sr. New se lembra de um cliente que foi sinalizado como verde ou de baixo risco. Mais tarde, ele descobriu que eles haviam sido recentemente detidos pela polícia após alegações de “agressão e tomada de reféns com arma branca”.
A confiança lamenta se algum membro da equipe se sentiu sem apoio ou inseguro e reconhece que “as pressões da força de trabalho têm impactado historicamente a qualidade dos cuidados em todo o NHS”. Afirma que fez investimentos substanciais no recrutamento e retenção de pessoal.
“Precisamos de um sistema de saúde que evite que as pessoas acabem em crise”, afirma Brian Dow, da Rethink. “Muitas vezes ouvimos histórias de pessoas escalando desnecessariamente.”
A mãe de Alice Figueiredo, Jane, e o padrasto, Max, passaram a última década buscando justiça e transparência sobre o que aconteceu com ela.
“Deveríamos poder esperar cuidados seguros, compassivos e diligentes para algumas das pessoas mais vulneráveis da sociedade”, diz Jane. “É necessária uma ação urgente, não apenas no NELFT, mas em todos os hospitais, enfermarias e serviços de saúde mental em todo o país”.
A NELFT lamenta a morte de Alice e continua “dedicada a garantir que a memória de Alice continue a inspirar mudanças positivas” e “continuará a trabalhar incansavelmente para prestar cuidados mais seguros e compassivos às comunidades que servimos”.
A BBC entende que Benjamin Aninakwa, que ainda trabalha na NELFT, está apelando contra sua condenação por não ter tomado os devidos cuidados com a saúde e segurança de outras pessoas afetadas por atos ou omissões no trabalho. Ele foi absolvido de homicídio culposo por negligência grave.
Se você estiver sofrendo ou desesperado, detalhes sobre ajuda e apoio no Reino Unido estão disponíveis em Linha de ação da BBC.
